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放疗营养规范化管理专家共识解读

行业资讯 1620

疗营养规范化管理专家共识解读

放疗是治疗恶性肿瘤的主要手段之一,据统计约60%~70%的恶性肿瘤患者在整个病程中需要接受放疗。恶性肿瘤患者约有40%~80%存在营养相关问题,而营养不良对放射肿瘤患者治疗和预后具有不良影响。包括增加不良反应、延长住院时间、增加放疗摆位误差、影响放疗精准度、降低放疗敏感性和疗效。

规范合理的营养治疗可降低放疗患者的不良反应,减少放疗非计划性中断,提高放射敏感性和精确度,从而提高放疗患者近远期疗效,并最终提高患者生活质量。放疗营养规范化管理专家共识就放疗患者的营养支持流程进行了补充和细化,结合肿瘤营养指南进一步对肿瘤放疗营养规范化管理流程和标准进行探讨,为肿瘤放疗临床工作者开展规范化营养支持提供规范和参考。

围放疗患者营养规范化诊疗流程

围放疗期包括放疗前、放疗中和放疗后3个阶段。一般情况下,围放疗期应至少为患者接受放疗前2周直至放疗结束后3个月,整个围放疗期均需要营养管理(图1)。

图1:放疗患者营养规范化诊疗流程推荐意见1:恶性肿瘤放疗患者在“围放疗期”需要进行全程规范化营养管理。围放疗期应定期进行营养风险筛查,必要时可以进行 PG-SGA 营养评定,存在营养风险的患者,在放疗前、中、后分别给予规范化个体化营养指导和支持治疗。

放疗患者营养规范化管理放疗前患者营养管理

合理营养治疗的前提是要正确地评定每例肿瘤患者的个体营养状况,筛选出具备营养治疗适应证的患者,及时给予治疗。肿瘤患者一经确诊,即应进行营养风险筛查。营养风险筛查在肿瘤患者治疗过程中应该多次进行。无营养风险者可直接进行抗肿瘤治疗即放疗,有营养风险者需要进行放疗前营养支持(图2 ,其中黄色部分根据患者医院的条件或放疗医生的判断来决定是否进行)。

图2:放疗前患者营养管理流程推荐意见2:放疗肿瘤患者入院推荐使用NRS-2002进行常规营养风险筛查以尽早识别营养风险;存在营养风险的患者可直接进入“制定营养支持计划”流程,必要时可进行PG-SGA营养评定。无营养风险患者应定期进行营养风险筛查。

放疗中患者营养管理

  • 存在营养风险或营养不良的肿瘤患者在接受放疗时需要进行营养治疗。
  • 每周对放疗中患者进行营养监测,可采用NRS-2002进行营养风险筛查,必要时进行 PG-SGA营养评定。
  • 与营养相关的5项RTOG急性放射损伤为营养治疗提供进一步的依据:单项出现≥ 2 级,则应立即给予营养干预;单项出现≥ 3 级患者都应积极进行营养。

推荐意见3:放疗期间患者的营养状况会发生变化,应根据患者NRS-2002营养风险筛查结果和与营养相关的 5 项RTOG急性放射损伤分级评分进行营养支持,定期进行评价和调整治疗方案。

放疗后患者营养管理放疗后部分患者由于肿瘤未完全消退或出现放疗远期并发症如头颈部放疗后口干、味觉改变,食管癌放疗后吞咽功能障碍、食道纤维化和狭窄等原因,可能导致营养风险和营养不良。因此,建议放疗患者放疗后应进行定期营养随访和营养监测,必要时给予营养治疗。推荐意见4a:放疗后应由专业营养师或医护人员对患者进行定期营养随访和营养监测,必要时给予营养支持或家庭营养治疗。推荐意见4b:放疗后的营养随访建议每2~4周 1次,持续 3个月,或直至放疗引起的慢性不良反应、体重丢失或鼻饲管等问题得到妥善解决。推荐意见4c:放疗后定期进行营养筛查具有必要性,营养风险筛查建议每月1次,持续 3个月。有营养风险者或与营养相关的5项RTOG晚期放射损伤(表1)单项出现≥2级,则应立即给予营养干预。表1:RTOG晚期放射损伤分级标准(节选部分与营养相关)

放疗患者营养规范化管理实施细则放疗患者营养风险筛查与营养评定工具目前尚无专门针对肿瘤放疗患者的营养风险筛查和营养评定工具,ESPEN和CSPEN均推荐NRS-2002和PG-SGA评分进行营养风险筛查及评定。营养风险筛查可由临床医护人员或营养师施行,以决定是否需要行营养治疗。推荐意见5:应对放疗患者常规进行营养风险筛查(NRS-2002)以尽早识别患者存在的营养风险,患者有营养风险且必要时进行营养评定(PG-SGA)。推荐意见6:推荐采用  NRS-2002 筛查成年住院患者的营养风险, NRS-2002 总分≥3分说明存在营养风险,需要进一步进行营养评估。放疗前及放疗中建议每周进行复查,放疗后建议每月进行复查,直至随访结束。推荐意见7:营养评估推荐采用 PG-SGA 量表,可以根据临床实际情况选择性实施。

营养干预
放疗过程中,患者的营养状况和放射性损伤分级会不断发生变化,需要在综合评估患者营养状况和RTOG急性放射损伤(表2) 的基础上,选择营养干预路径,并需定期进行再评价和调整治疗方案。表2:RTOG急性放射损伤分级标准(节选部分与营养相关)

营养干预的原则营养不良的放疗患者采用 5 阶梯治疗原则,首选首先选择营养教育,然后依次向上晋级选择口服营养补充(ONS)、 完全肠内营养(TEN)、 部分肠外营养 (PPN)、 全 肠外营养(TPN)。当下一阶梯不能满足60%目标能量需求 3~5d时,应选择上一阶梯。

推荐意见8:放疗患者营养治疗应遵循五阶梯原则。

营养干预的方式放疗患者营养治疗方式如图3所示。当患者胃肠道功能基本正常时首选肠内营养(EN),胃肠道功能不全或功能障碍时使用部分或肠外营养(PN)。ONS是胃肠功能正常肿瘤患者接受肠内营养的首选途径,管饲途径是胃肠功能正常,但存在无法经口摄食或摄食不足情形的患者接受肠内营养的首选途径。
图3:营养治疗方式推荐意见9a:ONS是胃肠功能正常的放疗患者接受肠内营养首选途径。接受放疗且有肠内营养适应证的患者,尽可能通过经口摄食或ONS,不推荐常规应用管饲。推荐意见9b:不常规推荐放疗患者建立经鼻的肠内喂养途径。对需要≥4 周EN治疗的非手术肿瘤患者,推荐使用经皮内镜下胃/空肠造瘘术PEG/PEJ建立EN途径

推荐意见9c:对于通过经口进食或EN即可达到正常营养需要量的恶性肿瘤患者不推荐常规使用PN。

放疗患者营养素目标(1)放疗患者的能量摄入目标根据肿瘤负荷、应激状态和急性放射损伤个体化给予并进行动态调整。
(2)蛋白质的需要量取决于代谢应激和蛋白质消耗程度。(3)若不存在胰岛素抵抗,脂肪供能应占全日摄入能量的20%~30%。(4)均衡摄入各类必需微量营养素,无必要时不盲目使用营养补充剂。

推荐意见10:放疗患者目标能量推荐为25~30 kcal/(kg.d),目标蛋白需要量为1.2~2.0 g/(kg.d),定期监测患者体重和营养以确定能量摄入情况。

放疗患者营养宣教营养宣教贯穿围放疗期始终。宣教内容包括:(1)宣传肿瘤的病理生理;(2)告知营养风险筛查的目的;(3)查看血液及生化检验结果;(4)完成生活质量问卷调查和营养筛查或评估量表;(5)传授营养知识,提出营养建议;(6)讨论个体化的营养治疗目标;(7)回答患者及家属的问题。
推荐意见11:在围放疗期不同阶段对放疗患者及其家属进行营养宣教,以帮助其建立正确的营养观念,认识营养治疗对放疗的重要性。

放疗患者营养规范化管理团队建设

放疗患者营养规范化管理需要团队协作,合理规范的营养支持由跨学科团队实施,主要由临床医生、护士、临床营养医师、临床营养技师、临床药师等组成,并需要患者的积极配合及家属的参与。医院应当设立营养指导委员会,所有医务人员都应当接受营养支持方面的教育和培训。

营养筛查、评估、疗效评价与随访由有肿瘤营养培训资质的临床医生、护士和营养师实施。

营养干预由有肿瘤营养培训资质的营养师和临床医生实施。

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