重症康复病房患者的营养管理

从急诊抢救室和重症监护室存活下来的患者，回归有质量的生活越来越艰难，大多因各种原因无法回归到发病前生活，而是在医院或者护理院继续治疗和康复，或者多次往返急诊科救治，面临着严重、持续的器官功能减退和障碍。

为了改善患者器官功能和生活质量，营养治疗作为快速可选择方式，始终贯穿从ICU到康复阶段的全过程。

急危重症患者肠道屏障

肠道屏障功能的维护，有赖其微生物屏障、黏液屏障、上皮屏障和免疫屏障的良好协同作用。肠道受损，直接影响到营养治疗实施，最终影响到疾病转归。低剂量，不能达到标准预测剂量的EN(enteral nutrition)治疗所取得临床效果的喂养被称之为滋养型喂养。滋养型喂养作为一种营养支持治疗策略，能防止黏膜的萎缩，给予患者允许性低热卡EN治疗，虽不能显著改善患者的临床预后，但却具有良好的胃肠耐受性，维护肠道黏膜屏障功能的完好，为胃肠耐受性差的患者带来福音。

急危重症患者胃肠功能障碍

急危重症患者胃肠功能损伤表现为肠屏障功能障碍、消化吸收功能障碍和运动功能障碍。

急危重症患者会出现EPI(exocrine pancreatic insufficiency, 胰腺内分泌功能不全)、胃窦收缩消失、幽门管关闭，导致胃排空障碍、反流误吸。77%烧伤、72%多发性创伤、67%颅脑创伤、61%脓毒症、33%非胃肠术后呼吸衰竭、27%心脏损伤的患者均可出现以上现象。

虽然由于原发病不同，胃排空障碍发生率略有差异，但都很严重，均数可以达到60%。胃肠屏障功能损伤可以持续很长时间，入院第7天仍高达85%，其中AGI(acute gastrointestinal injury, 急性胃肠功能损伤)二级以上者近60%

重症康复科住院期间营养治疗

指南对于离开ICU/急救抢救室之后，在重症康复科或者普通病房住院期间患者，没有合适的能量需求和蛋白摄入推荐。然而，合理热卡和蛋白摄入是必须的，以增加功能性肌肉质量的恢复和防止进一步的丢失。

现实情况是，离开ICU后的患者，平均自主经口摄入热卡为700 kcal/d，在整个离开ICU后的住院期间，其热卡和蛋白的摄入量达不到需求量的50%。

那些单纯经口营养而且没有经口营养补充（oral nutritional supplements，ONS）患者，摄入总量仅仅达标40%。特别是拔除鼻胃管喂养的患者，摄入热卡总量和蛋白总量均显著降低。

营养途径

EN——开始时间

在急危重病状态下，即使肠屏障功能受到一定程度损害，维持肠道正常结构和功能最好方式还是EN，可以增强肠道的紧密连接功能及微生态平衡。在24~48 h内启动EN，有利于促进肠道功能恢复，维护肠屏障功能、减少菌群易位，发挥代谢支持和代谢调理作用。

ESICM(European Society of Intensive Care Medicine, 欧洲重症医学会）临床实践指南列举了包括不同患者群的5个荟萃分析，分别是不分病种的危重病患者、脑部创伤患者、急性重型胰腺炎、胃肠损伤和腹部创伤。与延迟EN（＞48 h EN）比较，EEN（入院＜48 h内EN）在不分病种、急性重型胰腺炎和胃肠手术患者中能降低感染发生。因此，ESICM建议对大多数危重病患者实施EEN。

对于为没有控制的休克、没有控制的低氧血症和酸中毒、没有控制的上消化道大出血、胃潴留＞500 mL/6 h、肠缺血和肠梗阻、腹腔间隙综合征、无远端喂养路径的高输出量瘘，选择延迟EN。

EN——途径

在ICU最常见EN途径是鼻胃管管饲。推荐弹丸式给予，因为符合生理过程，优于持续喂养。

从持续泵入到弹丸式给予的转变，需要在ICU/急诊科医护人员中进行宣教并写入到喂养流程中。

EN以10~20 mL/h速度输注，仔细监测胃肠道症状。当出现不耐受或者新的症状，比如疼痛、腹胀或者腹内压增加时，不增加EN速度。当症状比较严重或者怀疑有肠系膜缺血性病变时应停止EN。

EN——监测

患者合并严重腹部疾病、低灌注或者液体超负荷的情况下EN，需要监测腹腔内压力，根据其数值的高低来了解肠腔动力情况以决定EN的速度。

当然，恶心、呕吐、腹泻等消化道症状以及腹胀、腹痛等也是观察之列。每天监测患者对肠内营养的耐受性（胃残余量、呕吐、腹胀、腹泻等），但不应将GRV(gastric residual volume, 胃残余量）作为患者是否耐受EN的唯一标准；正在监测GRV的患者，如果GRV＜500 mL/6 h且没有其他不耐受表现，应避免停用EN。

不要因患者发生腹泻而自动中止EN，而应在继续喂养的同时查找腹泻的病因以便给予适当的治疗。

针对患者EN过程中易发生误吸风险，应评估接受EN患者的误吸风险，并应积极采用降低误吸和吸入性肺炎风险的措施。在误吸风险高的患者中，可选择促胃动力药物治疗和或者幽门后置管喂养。

PN

当病情严重到一定程度，比如血流动力学不稳定，严重心力衰竭等，甚至出现严重AGI，肠道不能胜任EN时，PN是合适的选择。

通过非胃肠形式，提供机体全营养素需求或者额外营养要素补充（当口服或者EN不能满足时），是确保急危重症患者恢复的强大基础。

但是，较长时间PN带来的风险逐渐增加，比如肠非特异性炎症、肠通透性损伤致菌群易位、原发性和继发性胆管炎、肝胆循环障碍等。

再喂养综合征和低磷血症

再喂养综合征（refeeding syndrome, RFS）是源于一段时间饥饿或者禁食，当恢复喂养后机体出现的一种代谢紊乱综合征，最早描述见于第二次世界大战后被解放的监狱犯人恢复饮食后。主要表现是体内生化指标的异常和水电解质失衡，比如低钾血症、低镁血症和低磷血症等。其中胰岛素诱导的糖酵解增加可以导致显著的低磷血症。

对于ICU患者，最好的定义是开始营养治疗72 h之后，出现低磷血症（血鳞＜0.65 mmol/L），即定义为RFS。

研究证实，在最开始的2~3 d内给予500 kcal/d或者不到50%目标能量需求，是预防源于RFS导致的病死率增加的基础。RFS治疗包括密切监测和纠正液体失衡、低磷和其他电解质紊乱以及补充硫铵素等。

营养监测

患者体质量和肌肉依然是评价营养状况的重要指标以及开展营养干预的有效监测指标。由于危重病患者体液广泛转移，传统的测量体质量和肌肉的方法，如体格检查、上臂中段肌肉周径准确性不高，CT、生物阻抗分析以及超声等技术，是未来重要的评估手段。

常用的营养状况监测评价方法包括用来确定营养风险的NRS 2002（Nutritional risk screening 2002）量表，用来确定营养不良的通用筛查工具MUST（Malnutrition universal screening tool）、微营养评价简表MNA-SF和改良NUTRIC（modified Nutrition Risk in Critically）等。