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中国成人ICU患者营养评估与监测临床实践指南

行业动态 93

近日,中华医学会重症医学分会(CSCCM)组织专家制订了针对中国成人重症监护病房(ICU)患者营养评估与监测的临床实践指南。指南基于当前可得证据的18条临床问题提出了推荐意见,主要涉及营养风险筛查与评估、肠内营养不耐受评估与判断、营养治疗中代谢与营养监测、营养供给相关的器官功能评价几个方面。此外,对于未达成共识但可能具有临床意义及进一步研究价值的4个问题进行了诠释。

指南流程、问题及推荐意见总览

筛查评估量表建议

临床问题1:NRS-2002与mNUTRIC评分量表能否用于重症患者的常规营养风险筛查?

推荐意见1:建议重症患者入ICU后48 h内,使用NRS-2002或者NUTRIC评分(或者mNUTRIC评分)对重症患者进行营养风险筛查。NRS-2002≥5分或者mNUTRIC≥5分时应考虑患者存在高营养风险,应尽快启动全面的营养评估与营养治疗,以改善患者预后(弱推荐,低质量证据)。

临床问题2:SGA可否用于危重症患者的常规营养评定?

推荐意见2:建议使用SGA作为危重症患者营养评定的量表工具(弱推荐,低质量证据)。

血浆蛋白能否作为重症患者营养筛查评定的参考指标

临床问题3:血浆蛋白(ALB、PAB)能否作为重症患者营养筛查与评定的参考指标?

推荐意见3.1:建议ALB或PAB用于重症患者营养风险筛查(弱推荐,低质量证据)。

推荐意见3.2:不建议ALB或PAB用于重症患者急性炎症早期营养状态评定(弱推荐,极低质量证据)。

推荐依据:血浆蛋白如ALB、PAB、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白等主要由肝细胞合成,是蛋白质代谢相关的重要指标。血浆蛋白的半衰期差异较大,如ALB半衰期约为21d,PAB、转铁蛋白及视黄醇结合蛋白半衰期分别为2~3d、8d及12~14h。重症患者急性炎症期自噬代谢及蛋白分解增加,合成抵抗,在未干预情况下血浆ALB、PAB、转铁蛋白等水平往往降低,同时与急性炎症反应相关的蛋白(如C-反应蛋白,CRP)合成明显增加。近期2项观察性研究表明,重症患者血浆ALB、PAB水平的降低与高营养风险相关。一项国际多中心随机对照试验的二次分析显示,与血浆蛋白水平正常的患者相比,入院时低ALB组和低PAB组住院患者180d病死率均显著增加,证实ALB、PAB水平在预测营养风险及不良预后中具有良好的价值。因此,血浆蛋白可被用作营养风险筛查指标。

由于急性期炎症反应导致血管通透性增加,血浆蛋白重新分布,大量血浆蛋白从血管内渗漏到组织间隙,因此上述血浆蛋白的变化与营养状态、营养补充的效果不完全一致,不能作为反映重症患者急性早期营养状态的准确、独立指标。在使用PAB监测营养支持效果的研究中,早期血清PAB仅与炎症相关,并不反映能量与蛋白质供给的充分性。因此,本指南与ASPEN指南一致,血浆蛋白(ALB、PAB)作为急性期营养状态评定标志物的证据尚不充分,故不建议将其用于重症患者急性早期的营养状态评定。

骨骼肌或瘦体组织含量评估建议

临床问题4:骨骼肌或瘦体组织含量(LBM)能否用于重症患者的营养风险筛查及营养评定?

推荐意见4:推荐应用骨骼肌或 LBM 进行重症患者的营养风险筛查及营养评定(强推荐,中等质量证据)。

推荐依据:LBM和骨骼肌含量受蛋白质分解代谢与合成代谢影响。重症患者由于全身炎症反应、神经内分泌紊乱、活动减少、营养供给不足、糖皮质激素应用、高龄等因素,蛋白质分解代谢增强,合成代谢减弱,导致骨骼肌含量下降。骨骼肌减少症指骨骼肌质量(SMM)、力量和(或)功能的降低而引起的综合征,是重症患者常见的合并症。研究表明,重症患者入住ICU10d后,骨骼肌含量降低17%~30%,LBM/骨骼肌含量的降低可能进一步导致重症患者出现不良预后,如病死率增加,机械通气时间和ICU住院时间延长,合并多器官功能障碍和ICU获得性虚弱等。合理的营养支持治疗与早期运动有助于维持和增加患者的LBM/骨骼肌含量。一项系统评价结果表明,LBM/骨骼肌含量变化与患者营养风险及营养不良的发生相关,因此,建议应用LBM/骨骼肌含量对重症患者进行营养风险筛查及营养评定。

临床问题5:评估重症患者骨骼肌或 LBM 的可靠方法有哪些?

推荐意见5:建议采用超声法、BIA法对重症患者骨骼肌或LBM进行实时动态个体化评估(弱推荐,低质量证据)。

推荐依据:CT/磁共振成像(MRI)检测第三腰椎平面骨骼肌CSA是评估重症患者骨骼肌含量的可靠指标,然而,由于存在辐射和转运风险等原因,CT和MRI无法作为常规监测重症患者骨骼肌含量的手段。

超声是在重症患者床旁实时使用的无创性检查手段,具有较高的临床普及率。在骼前上棘与髌骨上缘连线的中点或下1/3处,以超声测量股四头肌肌层厚度或股直肌横截面积是评估重症患者骨骼肌含量最常使用的方法。需要注意的是,重症患者的年龄、性别、基础体质量及组织液体潴留等因素均可影响超声对肌肉质量的测量。因此,使用超声法个体化的动态评估重症患者骨骼肌含量,应遵循规范的测量方法、遵守标准化的测量流程,从而提高测量的准确性及一致性。

BIA是一种快速、无创、适合床旁使用的人体成分测量方法,分为单频、多频BIA设备和生物电阻抗光谱。利用BIA技术测量身体电阻、容抗以及阻抗,然后利用经验回归方程式计算人体成分,其中,FFM、LBM、SMM可用于反映人体骨骼肌含量/LBM。然而,BIA参考数值来自体质量和水合状态正常的健康人群的测量数据及其导出的计算方程,可能不适用于存在液体过负荷、多浆膜腔积液或肥胖的患者,因此,在重症患者中应用BIA时需注意测量的局限性。相位角(PhA)是BIA技术的一项衍生指标,可以直接从BIA测量的原始数据中计算获得,可反映细胞功能及LBM。PhA受体液分布影响相对较小,高PhA反映了更完整的细胞膜和瘦体组织质量。

肠内营养不耐受评估与判断

临床问题6:如何临床判断EN喂养不耐受(FI),基于EN喂养量还是胃肠道症状(GIS)?

 推荐意见6:建议EN FI判定为喂养过程中出现以高胃残余量(HGRV)为主症状的2项及以上GIS ;或连续72 h喂养量<20 kcal/kg/d(弱推荐,低质量证据)。

推荐依据:FI是监测EN顺利实施的核心指标,受到最新国际主流营养指南和专家共识推荐。然而,FI至今尚无统一的临床客观标准。2012年欧洲危重病学会腹腔问题工作组的急性胃肠损伤(AGI)共识首次推荐将能够接受的喂养量连续72h<20 kcal/kg/d作为FI的临床判定标准。但FI仅靠喂养量定义,缺乏临床症状,不利于早期判断与处理。

FI通常表现为HGRV(36.11%)、呕吐(18.68%)、肠鸣音消失(15.54%)、腹胀(12.19%)和腹泻(5.24%)等GIS。Blaser等的一项系统综述表明,HGRV(单独或合并呕吐、腹泻和腹胀)是大多数研究判断FI的方法,但其阈值差异较大(75~500mL)。最近一项系统评价结果表明,HGRV不能很好地反映胃排空障碍,导致与FI发病率无显著相关性。这一结论不排除受到胃残余量(GRV)测量误差和阈值标准的影响。近年来,超声技术的发展为准确评估GRV提供了新的手段。有研究显示,三维超声技术测量GRV与MRI测量结果有较强的一致性,三维超声技术测量GRV可以有效评估胃轻瘫患者胃排空能力。

与HGRV相比,基于<20 kcal/kg/d喂养量的FI定义有明确的阈值标准,但不完全适用于重症患者的EN管理:在相同喂养量标准下,不同疾病类型患者的相对喂养不达标程度差异仍较大,进而影响了FI相关死亡风险等评估。例如,外科患者的比例会显著影响ICU患者FI的全因死亡风险。此外,不同疾病阶段所需标准营养量也不同,如重症急性早期EN喂养量常难以达到<20 kcal/kg/d。因此,以喂养量判断FI时还应根据与疾病类型和疾病阶段相适应的实际可接受喂养不达标程度来调整判定时机和喂养量阈值。基于喂养量定义FI需要72h的诊断时间窗。根据最近一项荟萃分析的结果,建议以HGRV为主症状的2项及以上GIS(即基于GIS的FI定义)判断FI,或可兼顾72h的诊断时间窗限制、预后风险评估和发病率。考虑到基于喂养量的FI在医院的高流行率及其与全因死亡风险的相关性,可根据临床实际单独或者联合使用以上两种方法判断FI。

临床问题7:胃肠超声能否预测重症患者EN FI?

推荐意见7:对于进行EN的重症患者,建议应用胃肠道超声预测FI(弱推荐,低质量证据)。

推荐依据:重症患者FI发生率高达30.5%~67.5%,与患者不良结局相关。HGRV及呕吐、肠鸣音消失、腹胀、腹泻等GIS是目前使用较多的评价FI的指标,但GRV诊断阈值存在显著差异,范围为75~500 mL,且抽吸法测量GRV难以做到操作标准化,其客观准确性受胃管位置、粗细、患者体位等诸多因素影响,不再被国际上营养指南常规推荐。此外,荟萃分析显示单个GIS与ICU全因死亡风险无显著相关性。

胃肠超声能够评估胃窦面积、胃窦运动指数、肠道结构及动力变化,并可通过胃窦CSA客观反映GRV。初步研究显示,超声测量胃窦CSA在重症FI患者的评价及预测中具有很好的应用前景。研究显示,超声测量CSA能较好地反映GRV,可靠性高于抽吸法(98%比85%,P=0.016)。超声在不同体位下测量的CSA与CT和抽吸方法测量的GRV都有较好的相关性。

临床问题8:监测腹内压(IAP)能否预测重症患者EN FI?

推荐意见8:不建议常规监测IAP来预测重症患者EN FI(弱推荐,极低质量证据)。

推荐依据:重症患者的腹腔高压(IAH)发生率高达32.1%~81.0%,多项研究表明,IAP升高是预测重症患者预后的独立危险因素。IAP升高与胃肠功能障碍密切相关,也会影响重症患者EN的有效实施。2018年ESPEN指南建议存在IAH的患者应减慢EN速度,如果IAP进一步升高应暂停EN。国内重症患者早期EN临床实践专家共识建议,IAP>16 mmHg应减慢EN速度,IAP>20mmHg应暂停EN。这些推荐意见实质是建立在监测IAP能够预测FI的基础上,提示在EN过程中进行IAP监测的重要性。

然而,IAP对喂养耐受性影响的差异较大。研究显示,APACHEⅡ评分更高的患者在较低IAP时出现FI,提示不同危重度的患者IAP对EN的影响程度不同,难以统一标准。此外,Bordejé等的研究表明,FI与每日最大IAP更相关,但与每日平均IAP没有明显关系,提示监测指标的选择尚未统一。另外,对于无IAH的患者而言,在早期EN过程中常规监测IAP能否预测FI发生的研究较少,研究结果上也存在矛盾。

因此,尽管IAP升高理论上可以影响胃肠功能及FI的发生,但目前尚未统一IAP的监测指标、不同人群的参考阈值,而且现有研究未能证实常规监测IAP指导EN能够获益;加之监测IAP的有创性和费效考虑,笔者不建议常规监测IAP来预测重症患者的FI发生。

能量代谢评价

临床问题9:重症患者营养治疗期间是否需要进行能量代谢评价?

推荐意见9:建议重症患者营养治疗期间采用IC测定实际能量消耗并指导能量供给(弱推荐,低质量证据)。

推荐依据:在患者病情允许时,应及早测量REE并参考代谢与病情特征进行评判。早期热量的目标应为所测量REE的70%~100%,以避免过度喂养。目前基于证据的理想IC测量频率尚未确定。在ICU入院后24~48h内的复苏时期,较高的O₂浓度和对机械通气的连续调节可能会混淆O₂和CO₂的测量结果,因此不建议在此期间使用IC。一些临床专家建议,对于病情开始稳定的患者可开始IC监测,应每2~3天或每周2~3次重复测量REE;临床病情变化时应再次测量。REE测量30min显示出较高的准确性。同时,代谢车上可同时测定呼吸熵(RQ),其适宜范围在0.85~1.00。RQ<0.85和RQ>1.00在预测机械通气患者喂养不足和过度喂养方面敏感度较低(分别为55.8%和38.5%),因此不应将其用于指导能量供给。RQ>1.00明显增加了呼吸频率以及对指令通气的需求,并可能需要调整营养治疗方案。因此,基于CO₂测量计算能量消耗的方法已被提出作为IC的替代方法。

当无条件实施IC时,可以考虑基于CO₂生成量来计算患者的能量消耗,作为IC的替代方法。部分呼吸机可提供持续的二氧化碳排出量(VCO),从而获得基于VCO₂的能量消耗测定。2018年ESPEN指南推荐,如不能开展IC,相比基于体质量的热量的计算公式,从呼吸机中获取的VCO₂可对能量消耗进行更好地估计。

血浆前白蛋白(PAB)水平监测

临床问题10:重症患者营养治疗期间是否需要监测血浆前白蛋白(PAB)水平?

推荐意见10:建议重症患者营养治疗期间监测血浆PAB水平,用于评价代谢状态与营养治疗的反应(弱推荐,极低质量证据)

推荐依据:PAB亦称转甲状腺素,是肝脏合成的一种急性期蛋白,已被用作营养相关标志物。系统评价结果提示,血浆PAB水平下降与病情进展以及病死率增加相关。与ALB和转铁蛋白相比,PAB具有半衰期短(2.5d)、不受机体水合状态影响的特点。此外,PAB测量简单,使其可能成为营养治疗期间监测代谢状态快速变化的理想选择。

一项2020年发表的荟萃分析提示,营养治疗后ALB和PAB水平更高,但不改变全因病死率、呼吸道感染、尿路感染和营养相关并发症的风险。需要注意的是,在ICU中,单纯的低血浆PAB可能受到炎症反应影响,不能准确地反映营养状态。即使已启动营养治疗,PAB水平仍会因炎症状态下降。另一方面,患者即使未获得足够的营养或体质量仍继续下降,PAB水平也会随着炎症反应的降低而恢复。相比之下,PAB的动态变化有助于营养治疗反应性的评价。在急性期,每周测量1次PAB联合CRP的水平似乎是较全面认识代谢状况的“窗口”。在炎症指标稳定时,PAB水平可反映营养供给是否充分。

尿素/肌酐比值(UCR)监测

临床问题11:重症患者营养治疗期间是否需要进行尿素/肌酐比值(UCR)监测?

推荐意见11:建议重症患者营养治疗期间进行UCR监测(弱推荐,低质量证据)。

推荐依据:近年来,临床认识到UCR的升高可反映持续性危重疾病和危重疾病相关的分解代谢。UCR升高一方面可能表明患者肌肉蛋白分解导致机体尿素循环的活性增加,进而导致氨基酸分解代谢增高;另一方面,UCR升高可能还意味着血清肌酐水平下降,后者是骨骼肌磷酸肌酸的分解产物。因此,UCR反映了机体氮的释放和肌肉质量的减少。与UCR升高相关的发病率增加也可能反映了高氨血症的病理影响。已知血清氨水平升高会降低肌肉功能和肌肉结构的质量,同时增加肌肉自噬。氨对线粒体功能有不利影响,导致三羧酸循环中间体耗尽并降低三磷酸腺苷(ATP)可用性。几项研究结果提示,UCR升高或增加可能反映与严重疾病相关的肌肉丧失。

已证实重症患者肌肉蛋白丢失与各种不良后果相关。几项研究显示,UCR升高与器官功能受损、感染性并发症、ICU住院时间或总住院时间延长,甚至病死率增加显著相关。因此,UCR作为一项简单、经济且准确的分解代谢标志物应用于存在高分解代谢的ICU患者中,极大地方便了其治疗期间肌肉蛋白的动态监测。

需要注意的是,UCR虽然作为机体分解代谢极具潜力的标志物,但其结果受到患者肾功能损害、疾病状态以及治疗干预措施(如大剂量谷氨酰胺补充)等的直接或间接影响。在这些情况下,UCR的动态监测更具有临床意义。此外,UCR应该在更广泛的重症人群和个体水平上得到进一步的评估。

再喂养综合征预防

临床问题12:存在再喂养综合征(RFS)风险的重症患者营养治疗期间是否需要监测血磷?

推荐意见12:建议存在RFS风险的重症患者,营养治疗前及营养治疗期间监测血磷水平(弱推荐,极低质量证据)。

推荐依据:磷是主要的细胞内阴离子,为许多生物过程所必需,尤其是二磷酸腺苷再生为三磷酸腺苷,而且还参与糖酵解、细胞内缓冲以及细胞膜构成。临床上,低磷与心功能减低、心律失常及呼吸功能不全有关。低磷和高磷都与死亡增加有关,呈“U”型曲线。用胰岛素严格控制血糖可导致或加重患者的低磷血症,是RFS的评价指标之一。这是因为磷离子从细胞外进入细胞内所致。连续性肾脏替代治疗(CRRT)常导致低磷。ICU患者出现再喂养低磷酸盐血症(血磷<0.65 mmol/L或血磷降低>0.16 mmol/L)应当予以关注。一项荟萃分析提示ICU中RFS相关的低磷血症发生率高达27%。2项荟萃分析提示重症患者的低磷可能与不良预后相关。ICU患者低磷有2个峰值,第1个高峰通常在入ICU后12h,与摄入不足相关;第2个高峰在营养治疗开始后3~5d。因此,营养治疗前需注意RFS高风险患者的筛查,如较长时间营养摄入不足或近期饥饿、丢失增加、消化道吸收不良疾病(如炎性肠病)、慢性酒精中毒、低体质量、3个月内非预期体质量降低>15%,以及营养治疗前即存在低钾、低磷、低镁血症等患者。再喂养低磷酸盐血症患者需要每日监测2~3次电解质水平,并按需补充,营养治疗开始的48h需限制热量供给,之后逐渐增加。

血糖监测

临床问题13:重症患者营养治疗期间是否需要监测血糖?

推荐意见13:建议重症患者营养治疗期间应动态监测血糖(弱推荐,极低质量证据)。

推荐依据:血糖异常包括低血糖、高血糖和高血糖变异度,无论患者是否患有糖尿病,这在ICU中均很常见,且与ICU患者的不良预后增加相关。在入ICU后或营养治疗开始的前2d,至少应每2~4h测量1次血糖。当葡萄糖水平>10 mmol/L时,应使用胰岛素。理想的血糖目标仍然有待明确。观察性研究显示,严重高血糖、高血糖变异度、轻度低血糖患者病死率增加。建议在血糖>150 mg/dL或180 mg/dL(8.3mmol/L或10.0mmol/L)时开始胰岛素治疗。血糖控制是必不可少的,血糖控制目标应为6~8mmol/L,这已被证明与改善预后相关。对于血糖不稳定的患者,可能需要更频繁的测量;当达到稳定阶段后降低监测频率。

血糖控制过程包括多个步骤:①取血:优先选择中心静脉或动脉血。避免对重症患者进行指尖采血。②血糖测量:必须使用血气分析仪或中央实验室分析仪。③胰岛素:对于持续进行营养支持的患者,可使用微注泵从静脉连续输注胰岛素。鉴于大量的队列研究结果证实,血糖异常与校正后的病死率升高相关,应避免严重高血糖与低血糖事件及高血糖变异度。使用血糖目标范围的下限(>90mg/dL,5mmol/L)以及动态滴定胰岛素的输注,并根据实际情况进行调整,似乎是合理的策略。

临床问题14:连续血糖监测(CGM)是否有助于重症患者营养治疗期间的血糖管理?

推荐意见14:推荐重症患者营养治疗期间,有条件的医院可以开展CGM(强推荐,中等质量证据)。

其他营养治疗相关的营养监测和器官功能评价

临床问题15:重症患者早期EN期间是否需要关注肠道灌注相关指标?

推荐意见15:建议对于未撤离血管活性药物的重症患者,早期EN期间需要动态监测血压、 血管活性药用量、乳酸、皮肤斑点评分等灌注指标(弱推荐,极低质量证据)。

临床问题16:重症患者营养治疗期间是否需要监测胆红素与胆汁淤积?

推荐意见16:建议需要长时间完全肠外营养(TPN)和(或)肝功能障碍的重症患者,动态监测血胆红素及胆汁淤积。建议使用血胆红素评估 TPN 相关的肝内胆汁淤积,使用腹部超声评估肝外胆汁淤积(弱推荐,极低质量证据)。

临床问题17:重症患者营养治疗期间是否需要监测三酰甘油?

推荐意见17:建议重症患者,尤其急性胰腺炎、严重烧伤的重症患者,营养治疗期间进行三酰甘油监测(弱推荐,极低质量证据)。

临床问题18:合并肾功能损害(AKI/CKD)以及接受 RRT的重症患者进行营养治疗时,是否需要常规监测电解质与酸碱平衡?

推荐意见18:建议合并急 / 慢性肾脏损伤以及接受 RRT 治疗的重症患者进行营养治疗时监测电解质水平与酸碱平衡(良好实践声明)。

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