营养管理：尽早起始，全程干预

肿瘤患者的营养管理是治疗中的重要一环。日前结束的美国肠外肠内营养学会 (ASPEN)年会中，肿瘤患者的营养管理是关注的重要话题。我国肿瘤患者营养现状如何? 营养支持对于抗癌的重要作用有哪些? 肿瘤患者营养干预的起始时间持续时间、营养方式等相关问题如何解决? 医学界特邀潘宏铭教授进行详解，以飨读者。

作者：浙江大学附属邵逸夫医院 潘宏铭教授

由于厌食、代谢异常、促炎细胞因子的作用以及抗肿瘤治疗等因素影响，肿瘤患者常合并营养不良。我国约80%的恶性肿瘤患者存在营养不良，一项针对中国80家医院，纳入16种常见恶性肿瘤共47488例患者的多中心观察性前瞻性研究显示，我国恶性肿瘤患者重度和中度营养不良发生比例为26.1%和32.1%，只有不足两成的患者营养良好。同时近70%营养不良患者未予营养治疗，而接受营养治疗的患者中约一半治疗不规范。营养不良与肿瘤患者死亡率、并发症发生率增加显著相关。研究显示约40%的肿瘤患者由于营养不良问题死亡，而并非肿瘤本身。肿瘤患者的营养管理至关重要。那么临床中如何进行营养管理?肿瘤患者营养干预之时间篇

起始时间: 存在营养风险? OR“恶病质”?兵马未动，粮草先行”肿瘤患者应尽早开始营养筛查，尽早起始营养干预，将营养治疗作为肿瘤治疗重要的组成部分我们团队开展的一项研究表明，营养风险筛查2002 (NRS 2002) >3分患者较无营养风险患者在抗肿瘤治疗过程中不良反应发生率更高 (23.6% vs.15.5%) ，肿瘤患者早期发现营养风险、早期起始营养治疗可带来重要获益。大型荟萃分析显示，与标准治疗相比，早期营养干预可显著改善患者体重、生活质量、减少死亡风险。来自北京大学肿瘤医院的一项随机对照研究观察到上消化道肿瘤患者早期启用营养治疗可降低死亡风险32%门诊是临床医生接触患者的第一步，应从门诊启动患者的营养筛查。《中国临床肿瘤学会 (CSCO)恶性肿瘤患者营养治疗指南》明确指出，恶性肿瘤患者一经明确诊断，应立即进行营养风险筛查和营养不良的评估 (1A 类) ; 对于NRS 2002>3分的患者，应进一步全面营养评估及综合评估，并制定个体化营养计划、给予营养干预(2A 类) ，NRS<3分者虽然没有营养风险，但应在其住院期间每周筛查1次。根据临床研究证据及指南推荐，肿瘤患者应尽早进行营养筛查，存在营养风险的患者尽早进行营养干预。那么临床实践现状如何? 2020年大型流行病学调查显示: 我国存在营养风险的常见恶性肿瘤患者未进行任何营养治疗的比例近70%，病人自评–主观全面评定 (PGSGA) >9分的重度营养不良患者中，无营养治疗率仍然高达55.03%。很多患者在进入恶病质期才启动营养治疗，严重影响患者预后。

我国肿瘤患者的早期营养筛查、干预尚需进一步规范。

持续时间: 只关注住院期间? OR 全程干预?肿瘤患者的营养管理应涵盖门诊、住院、院内管理、院外管理的全流程监管系统，做到全程干预、院内院外衔接。国内外营养指南、共识强调: 应进行规范的营养诊疗，并将营养干预贯穿于疾病各阶段，以取得最优化的营养治疗效果。CSCO指南强调，肿瘤患者的营养评估应贯穿全程。肿瘤患者住院期间及围手术期营养治疗带来的益处，包括减轻患者放化疗不良反应、提高治疗完成率、减少感染并发症、缩短住院时间、提高患者生活质量等已在多项大型临床研究中得到验证。而随着医疗技术发展，肿瘤患者住院时间逐渐缩短，越来越多的患者需要继续接受居家营养治疗。规范的院外营养治疗是院内营养治疗的有效延伸，对患者营养状况及生活质量的改善有积极意义，有利于提高综合治疗效果。其中，家庭肠内营养(HEN) 因其安全、简便、有效的特点而成为目前居家营养治疗最主要的形式。研究显示: 出院后长期口服营养补充 (ONS)可显著减少胃癌患者骨骼肌丢失、提高化疗耐受性; 长期院外营养干预可改善消化道肿瘤患者营养状态、体重丢失及肺炎等并发症的发生率。规范的HEN能够有效降低患者营养不良的发生率，不仅有助于改善和维持患者营养状况，提高生活质量，而且能够满足其生理、心理需要，避免长期住院，有利于节省医疗费用，有明显的社会效益。

肿瘤患者营养干预之路径篇肠内营养EN，尤其是口服营养补充是首选根据CSCO指南肿瘤患者三阶梯营养治疗策略(图1) ，对明确存在营养风险/营养不良诊断的患者首选营养教育和膳食指导，然后再考虑口服营养补充。CSCO指南推荐需要营养治疗的患者，经营养教育和膳食指导后，经口进食仍不能满足机体需求，则推荐肠内营养，首选口服营养补充 (IA类) ，因进食障碍等原因而摄入不足时可考虑管饲喂养 (IA类) 。中华医学会肠外肠内营养学分会 (CSPEN)《肿瘤患者营养支持指南》亦推荐可经口进食肿瘤患者的营养支持应首选强化营养咨询，当强化营养咨询使经口进食改善但无法满足机体营养需求时，则给予ONS (证据级别中;强烈推荐)。ONS是指以增加营养摄入为目的，能为患者提供多种宏量和微量营养素等的液体、半固体或粉剂的营养制剂，加入饮食中或单独服用的营养干预方式。ONS符合生理模式、简便、经济且易于携带，是能经口进食但不能满足机体需求时首选的营养治疗方法。大量研究证据表明: ONS 可以改善肿瘤患者生存时间和生活质量。我国学者2021年先后报道了2项随机对照研究结果，出院后居家ONS可改善胃和结直肠手术患者的营养状况、肌肉量、化疗耐受性和生活质量。

肿瘤患者营养干预之制剂选择篇

根据肿瘤患者代谢特点，选择优化营养素比例的EN制剂由于肿瘤细胞糖酵解能力大大增强，是正常细胞的20~30倍，50%以上ATP来自糖酵解途径。研究发现糖酵解强度与肿瘤生长速度和侵袭性密切相关，减少葡萄糖供应对肿瘤生长有选择性抑制作用。肿瘤营养治疗通则推荐: 生理条件下非蛋白质能量的分配一般为葡萄糖脂肪 =60%~70%/40%~30%;荷瘤状态下尤其是进展期、终末期肿瘤患者，应推荐高脂肪低碳水化合物配方，二者比例可以达到1:1,甚至脂肪供能更多。

添加n-3多不饱和脂肪酸等免疫营养成份EN制剂助力肿瘤管理随着肿瘤治疗从传统化疗进阶到靶向治疗、免疫治疗时代，营养干预也同步提升到第三阶段，即免疫营养素的精准补充，并将肿瘤营养干预纳入到肿瘤多学科治疗中，真正体现“兵马未动，粮草先行”诸多国内外肿瘤营养指南推荐肿瘤患者补充n-3多不饱和脂肪酸。ESPEN肿瘤治疗指南指出n-3多不饱和脂肪酸可改善食欲和体重:对于接受化疗的晚期癌症患者，有体重丢失或营养不良风险的癌症患者，推荐补充长链n-3多不饱和脂肪酸或鱼油，以稳定或改善食欲.食物摄入量、瘦体重和体重。多项研究显示n-3多不饱和脂肪酸可促蛋白质合成、免疫调节等多种作用，提高化疗应答率、提高化疗敏感性，含n-3多不饱和脂肪酸肠内营养可提高部分肿瘤患者生存率。含n-3多不饱和脂肪酸肿瘤特异型肠内营养制剂在肿瘤患者中的疗效安全性得到大量研究的证实。

• 一项来自德国的随机对照双盲多中心临床研究入组了 111例接受同步放化疗的头颈食管癌患者，结果显示，与常规营养治疗相比，应用肿瘤特异型肠内营养制剂可改善体重指数、体重、去脂体重;显著改善营养风险评分 (Kondrup评分) 和SGA评分。
• 另外一项欧洲的研究，观察到局部晚期口咽喉癌患者应用肿瘤特异型肠内营养制剂有助于患者对抗分解代谢，应用8个月，体重指数和去脂体重恢复到首次诊断时的水平，而常规配方组两项指标显著恶化。
• 北京大学肿瘤医院一项针对118例晚期食管癌患者的研究显示，不可手术切除的局部进展期或转移性食管癌患者，应用肿瘤特异型肠内营养制剂，可改善患者营养状态，保持患者体重、体重指数，化疗不良反应 (3级以上血液学毒性反应) 发生率显著降低。一项纳入90例行手术治疗的食管癌患者研究显示，与常规肠内营养组和对照组相比，肿瘤特异型肠内营养制剂组作为术后营养辅助治疗方式使吻合口痿、肺部感染发生率更低，创口愈合及住院时间更短。
• 一项纳入NRS 2002>3分有营养风险能经口进食且胃肠道结构及功能基本完整的老年肿瘤患者的研究表明，治疗30天后，肿瘤特异型肠内营养制剂组患者生活质量的变化优于普通膳食组差异有统计学意义。

肿瘤患者营养不良发生率高，影响患者预后。营养支持应作为抗肿瘤综合治疗的重要一环。一旦存在营养风险或营养不良，应及时给予规范化营养干预，其中ONS给予简便易操作，是EN治疗的首选方式。肿瘤患者营养管理应门诊、住院、院外紧密衔接，从营养筛查评估到营养干预和随访，进行全程营养管理。提高肿瘤患者的免疫力、生活质量和抗肿瘤治疗的依从性，进一步改善抗肿瘤治疗疗效，延长肿瘤患者的生存时间是现阶段价值医疗的具体体现。