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【营养指南】中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南(2021版)

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本文来源:选自《中华医学杂志》, 2021,101(8) : 539-559.

营养不良是慢性肾脏病的常见并发症,是慢性肾脏病发展和患者死亡率升高的危险因素。2005年制定的中国《慢性肾脏病蛋白营养治疗共识》推动了我国慢性肾脏病营养治疗及其临床研究的进展。近年来国际上和我国肾脏病学者发表的慢性肾脏病营养治疗循证医学证据不断涌现,因此,需要制定和更新新版指南。专家组针对慢性肾脏病早期、透析前、终末期肾脏病血液透析和腹膜透析以及肾移植受者的营养不良特点制定本指南,为临床实践提供指导性意见。

CKD营养不良的

定义及评估

CKD营养不良的监测

【推荐意见】

• CKD患者应重点监测蛋白质摄入量、能量摄入量以评估营养治疗依从性,建议每2~4周监测1次,稳定期每3个月监测1次(专家观点)。

CKD营养治疗

一、CKD 1~2期非糖尿病患者营养治疗

(一)蛋白质

【推荐意见】

• CKD 1~2 期患者应避免高蛋白饮食(>1.3 g·kg-1·d-1)(1C)。

• 非持续性大量蛋白尿的CKD 1~2期患者推荐蛋白入量0.8 g·kg-1·d-1(2D),不推荐蛋白质摄入≤0.6 g·kg-1·d-1(1D)。

• 对大量蛋白尿的CKD 1~2期患者,建议蛋白入量0.7 g·kg-1·d-1,同时加用酮酸治疗(2B)。

(二)能量

【推荐意见】

• CKD 1~2期患者,建议保证足够热量摄入同时维持健康体重的稳定(2D)。

(三)液体及无机盐

【推荐意见】

• 建议早期CKD患者,饮食钠摄入量不超过100 mmol/d(钠2.3 g/d或食盐6 g/d)(2D)。

• 推荐患有持续性高钾血症的CKD 1~2期患者,限制饮食钾摄入量(1D)。

• 建议CKD 1~2期患者适量多吃水果和蔬菜,以减少净酸产量(2C)。

二、CKD 1~2期糖尿病患者营养治疗

(一)蛋白质

【推荐意见】

• CKD 1~2期糖尿病患者避免高蛋白摄入(≥1.3 g·kg-1·d-1)(1B),建议蛋白质摄入量为0.8 g·kg-1·d-1(2B)。

(二)能量

【推荐意见】

• 推荐CKD 1~2期糖尿病患者热量摄入为30~35 kcal·kg-1·d-1(1 kcal=4.184 kJ),对于肥胖的CKD 1~2期糖尿病患者建议减少热量摄入至1 500 kcal/d(2C);老年CKD 1~2期的糖尿病肾脏病(DKD)患者可考虑减少至30 kcal·kg-1·d-1(2D)。

(三)钠

【推荐意见】

• CKD 1~2期糖尿病患者推荐钠摄入量限制在2.3 g/d(食盐6 g/d),但不推荐严格限制钠的摄入(<3 g食盐)(1A)。

三、CKD 3~5期非糖尿病患者营养治疗

(一)蛋白质

【推荐意见】

• 推荐CKD 3~5期非糖尿病患者限制蛋白质摄入同时补充酮酸制剂,以降低ESRD或死亡风险(1A)。

• 推荐CKD 3~5期非糖尿病患者低蛋白饮食(0.6 g·kg-1·d-1)或极低蛋白饮食(0.3 g·kg-1·d-1),联合补充酮酸制剂(1B)。

(二)能量

【推荐意见】

• 建议CKD 3~5期非糖尿病患者热量摄入为30~35 kcal·kg-1·d-1(2C)。

• 建议根据患者年龄、性别、去脂体重以及其他因素个体化调整热量的摄入(2D)。

(三)钠

【推荐意见】

• 推荐CKD 3~5期非糖尿病患者限制饮食中钠的摄入(<2.3 g/d)以降低血压和控制容量(1C)。

• 建议CKD 3~5期非糖尿病患者限制饮食中钠的摄入(<2.3 g/d)以降低蛋白尿(2A)。

(四)钾

【推荐意见】

• 建议CKD 3~5期非糖尿病患者个体化调整饮食中钾的摄入以保证血钾在正常范围(未分级)。

(五)磷

【推荐意见】

• 推荐CKD 3~5期非糖尿病患者限制饮食中磷的摄入以维持血磷在正常范围(1B)。

• CKD 3~5期非糖尿病患者进行限磷饮食治疗时,应考虑摄入磷的来源(动物、蔬菜和食品添加剂)(未分级)。

(六)钙

【推荐意见】

• 建议CKD 3~4期患者(未服用活性维生素D)元素钙(包括食物来源的钙、钙片和含钙的磷结合剂)摄入量800~1 000 mg/d以维持钙平衡(2C)。

(七)代谢性酸中毒

【推荐意见】

• 建议CKD 3~5期非糖尿病患者通过增加饮食中水果和蔬菜的摄入降低机体的净产酸量(2C)。

• 推荐CKD 3~5期非糖尿病患者通过补充碳酸氢钠减少机体净产酸量以延缓残肾功能的下降(1C)。

• 建议CKD 3~5期非糖尿病患者血清碳酸氢盐水平维持在24~26 mmol/L(2D)。

(八)维生素D

【推荐意见】

• 建议CKD 3~5期非糖尿病患者应用维生素D2或D3,纠正25(OH)D缺乏(2D)。

(九)外源性营养素的补充

【推荐意见】

• 合并PEW风险的CKD 3~5期成人非糖尿病患者,若经过营养咨询仍不能保证足够能量和蛋白质摄入需求时,建议给予至少3个月的口服营养补充剂(未分级)。

• 成人CKD 3~5期非糖尿病患者通过营养干预和口服补充营养剂后未满足蛋白质及能量需求时,建议肠内营养(2D)。

四、CKD 3~5期糖尿病患者营养治疗

(一)蛋白质

【推荐意见】

• 推荐CKD 3~5期糖尿病且代谢稳定的患者蛋白质摄入量为0.6 g·kg-1·d-1,并可补充酮酸制剂0.12 g·kg-1·d-1(1B)。

• 建议平衡饮食蛋白结构,适量增加植物蛋白质摄入比例(2C)。

(二)热量

【推荐意见】

• 推荐CKD 3~5期糖尿病患者热量摄入为30~35 kcal·kg-1·d-1(2C)。

• 建议摄入全谷类、纤维素、新鲜水果、蔬菜等低糖食物以保证充足的热量(2D)。

• 推荐根据患者年龄、性别、体力活动、身体成分、目标体重等制定个体化热量摄入量,以维持正常的营养状况(1D)。

(三)液体和无机盐

【推荐意见】

• 建议CKD 3~5期糖尿病患者根据尿量情况,适当限制及调整液体摄入量,维持机体液体平衡(1D)。

• 推荐CKD 3~5期糖尿病患者钠摄入量<2.3 g/d(相当于食盐6 g/d)(1B)。

• 建议CKD 3~5期糖尿病患者钠的摄入量应根据患者实际情况,综合考虑给予个体化建议(1D)。

(四)磷

【推荐意见】

• 推荐CKD 3~5期糖尿病患者调整饮食中磷的摄入以维持血磷在正常范围(1D)。

• 建议CKD 3~5期糖尿病患者磷的摄入量参考非糖尿病患者(2D)。

• 建议CKD 3~5期糖尿病患者磷的摄入量应根据患者实际情况,综合考虑给予个体化建议(1D)。

(五)钙

【推荐意见】

• 推荐CKD 3~5期糖尿病患者调整元素钙的摄入以维持血钙在正常范围(1D)。

• 建议CKD 3~5期糖尿病患者钙的摄入量参考非糖尿病患者(2D)。

(六)钾

【推荐意见】

• 建议CKD 3~5期糖尿病患者个体化调整饮食中钾的摄入,以保证血钾在正常范围(1D)。

• 建议CKD 3~5期糖尿病伴高钾血症患者减少饮食中钾的摄入,必要时口服降钾药物(2D)。

(七)维生素和微量元素

【推荐意见】

• 建议CKD 3~5期糖尿病患者可适当补充缺乏的维生素(1D)。

• 建议微量元素仅提供给伴有微量元素缺乏引起的相关症状或生化指标异常的CKD 3~5期糖尿病患者(1D)。

(八)外源性营养素

【推荐意见】

• 建议CKD 3~5期糖尿病患者出现高分解代谢或PEW,可考虑给予口服营养补充剂(2D)。

• 如果经口补充受限或仍无法提供充足的热量,建议给予管饲喂食或肠外营养(2D)。

五、MHD患者营养治疗

(一)蛋白质

【推荐意见】

• 建议血液透析患者蛋白质摄入量1.0~1.2 g·kg IBW-1·d-1(IBW为理想体重)(2D)。

• 建议摄入的蛋白质50%以上为高生物价蛋白(2D)。

• 低蛋白饮食的血液透析患者补充复方α酮酸制剂0.12 g·kg-1·d-1可以改善患者营养状态(2C)。

(二)热量

【推荐意见】

• MHD患者饮食能量需求与健康人类似(2C)。

• 建议MHD患者热量摄入为35 kcal·kg IBW-1·d-1(2D),60岁以上患者、活动量较小、营养状况良好者(血清白蛋白>40 g/L,SGA评分A级)可减少至30~35 kcal·kg IBW-1·d-1(2D)。

• 根据患者年龄、性别、体力活动水平、身体成分、目标体重、合并疾病和炎症水平等,制定个体化热量平衡计划(2D)。

(三)液体和无机盐

【推荐意见】

• 建议透析间期体重增加<干体重的5.0%(2C)。

• 建议控制钠盐摄入(食盐<5 g/d)(2C)。

• 建议控制高钾饮食(2C),保持血清钾在正常范围内(2D)。

(四)钙及磷的摄入

【推荐意见】

• 建议MHD患者根据血钙水平及同时使用的活性维生素D、拟钙剂等调整元素钙的摄入(2D)。

• 建议MHD患者磷摄入量800~1 000 mg/d(2C)。

• 推荐不限制蛋白质摄入的前提下限制磷摄入,选择低磷/蛋白比值的食物,减少含磷食品添加剂(1B)。

• 控制蛋白质摄入(0.8 g·kg-1·d-1)联合复方α酮酸可改善血液透析患者的高磷血症(2C)。

(五)维生素和微量元素

【推荐意见】

• 对于长期饮食摄入不足的血液透析患者,可补充多种维生素,包括所有水溶性维生素和必需微量元素,以预防或治疗微量营养素缺乏症(2D)。

• 不推荐合并高同型半胱氨酸的血液透析患者常规补充叶酸(1A)。

• 建议血液透析患者补充维生素C 60 mg/d(2D),不推荐过度补充维生素C,以免导致高草酸盐血症(2C)。

• 建议合并25(OH)D不足或缺乏的血液透析患者补充普通维生素D(2C)。

(六)外源性营养素

【推荐意见】

• 若单纯饮食指导不能达到日常膳食推荐摄入量,建议在临床营养师或医师的指导下给予口服营养补充剂,有助于改善血液透析患者的血清白蛋白、前白蛋白水平(2A)。

• 若经口补充受限或仍无法提供足够能量,建议给予管饲喂食或肠外营养(2D)。

六、维持性腹膜透析患者营养治疗

(一)蛋白质

【推荐意见】

• 推荐无残余肾功能患者蛋白质摄入量1.0~1.2 g·kg-1·d-1,有残余肾功能患者0.8~1.0 g·kg-1·d-1;摄入的蛋白质50%以上为高生物价蛋白(2D)。

• 建议全面评估患者营养状况后,个体化补充复方α酮酸制剂0.12 g·kg-1·d-1(2B)。

(二)能量

【推荐意见】

• 推荐维持性腹膜透析患者热量摄入为35 kcal·kg IBW-1·d-1(2D)。

• 60岁以上患者、活动量较小、营养状况良好者(血清白蛋白>40 g/L,SGA评分A级)可减少至30~35 kcal·kg IBW-1·d-1(2D)。

• 计算能量摄入时,应减去腹膜透析时透析液中所含葡萄糖被人体吸收的热量(2D)。

(三)液体和无机盐

【推荐意见】

• 推荐容量情况稳定的腹膜透析患者每日液体摄入量=500 ml+前1天尿量+前1天腹膜透析净脱水量(2D)。

七、肾移植受者营养治疗实施方案

(一)蛋白质

【推荐意见】

• 肾移植术后应根据患者eGFR的变化适当调整蛋白质摄入量(2C)。

• 移植术后3个月内推荐高蛋白饮食,蛋白质摄入量1.4 g·kg-1·d-1,移植术后>3个月推荐限制/低蛋白饮食,蛋白质摄入量0.6~0.8 g·kg-1·d-1为宜,并可补充复方α酮酸制剂0.12 g·kg-1·d-1(2C)。

(二)热量

【推荐意见】

• 术后早期热量摄入推荐维持在30~35 kcal·kg-1·d-1,稳定阶段推荐25~30 kcal·kg-1·d-1(2C)。

(三)液体和无机盐

【推荐意见】

• 肾移植受者若尿量正常,一般不限制液体摄入量(2D)。

• 肾移植术后患者进一步控制高血压,将钠摄入量限制在3 g/d(2C)。

(四)钙和磷的摄入

【推荐意见】

• 补充维生素D对成年肾移植受者的骨矿物质密度具有有益作用(2B)。

• 钙和维生素D补充联合治疗比单独补充维生素D更有效地保持骨矿物质密度(2C)。

• 饮食中钙的每日推荐摄入量为800~1 500 mg(2D)。

• 建议每日磷摄入量1 200~1 500 mg/d(2D)。

(五)维生素和微量元素

【推荐意见】

• 不推荐在肾移植受者中常规补充叶酸降低同型半胱氨酸水平(2D)

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